9Д: Дислипидемия и сърдечно-съдов риск при захарен диабет и метаболитен синдром. Възможности за повлияване

Н. Гочева

Национална кардиологична болница

Проявата на различни форми на исхемична болест на сърцето ( ИБС)/, включително остър миокарден инфаркт, внезапна сърдечна смърт, стенокардия, е най-малко два пъти по-честа при болни със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) в сравнение с индивиди, които не са диабетици. Най-общата честота на ИБС, оценена чрез различни диагностични методи, е поне 55 % между възрастни пациенти със захарен диабет. Пациентите със ЗДТ2, които не са прекарали миокарден инфаркт имат поне два пъти по-висок риск за бъдещ миокарден инфаркт в сравнение с пациентите без диабет, но с прекаран миокар­ден инфаркт. Смъртността от ИБС е два до четири пъти по-голяма при пациентите със ЗДТ2 за разлика от недиабетиците. Средно около 20 % от болните с ИБС са със ЗД. Очакванията са техният брой да нараства успоредно с нарастването на честотата на диабета в общата популация.

Други групи пациенти с промени в глюкозния толеранс се представят клинично с т.нар. метаболитен синдром. Метаболитният синдром се идентифицира като състояние, при което са налице няколко рискови фактори или абнормности, плътно свързани с наличие на инсулинова резистентност. Съчетанието на няколко гранични или изявени рискови фактори (затлъстяване, артериална хипертония, дислипидемия) рязко увеличава тенденцията за развитие на коронарна болест, съответно на ИБС, както и за увелича­ване на сърдечно-съдовата смъртност поради формирането на нестабилни атеросклеротични плаки.

Метаболитният синдром и ЗДТ2 се харак­теризират с т.нар. атерогенна дислипидемична триада, която играе основната тригерираща роля в атеросклеротичните съдови процеси: високи нива на триглицеридите, ниски плазмени нива на високодисперсния холестерол (HDL) , повишени нива на малките плътни частици от нискодисперсния холестерол (LDL). Дислипидемията заедно схиперинсулинемията и хипергликемията водят да бързо развитие на ендотелна дисфункция и коронарна атеросклероза. ATP III на Националната холестеролова обучителна програма (NCEP) през 2001 година опре­дели трите категории на риск, променящи таргетните стойности в лечението на високия LDL-холестерол. В групата на най-високия риск са болните с ИБС, както и болните със ЗДТ2, де­финиран като клиничен „еквивалент" на ИБС. В същия документ метаболитният синдром е определен като състояние с най-голямо значение за развитието на ИБС, извън състоянията, протичащи с повишен LDL-холестерол. Контролът върху атерогенната дислипидемия при болни със ЗДТ2 и метаболитен синдром може да се осъществява чрез модификации в на­чина на живот и чрез приложение на антилипемични медикаменти (статини, фибрати, никотинова киселина, жлъчни киселини). В документите на ATP III е подчертано, че първичната цел на лечението с липидопонижаващи средства е понижаването нивата на LDL-холестерол. През последните 20 години са проведени 9 големи проучвания със статини и 3 – с фибрати.Всяко едно от тези проучвания ограничава до известна степен съзнателното включване на пациенти със захарен диабет. От една страна, някои от тях изключват напълно болните с инсулинозависим диабет и болни с глюкозни нива над 160 мг%. От друга страна, проучването ASCOT (2003 година) в усилието си да обхване повече болни с висок риск проследява непропорционално голям брой пациенти със захарен диабет. До момента повече от 15 000 болни със захарен диабет или метаболитен синдром са проследени или все още се проследяват чрез контролирани проучвания за оценка на ефективността на антилипемичното лечение за намаление на сърдечносъдовия риск.

Проучването 4S демонстрира още през 1997 година, че в случаи с високи стойности на LDL-xoлестерол, статиновата терапия при болни със или без диабет води до значимо намаление на сърдечно-съдовата смъртност и усложнения. В другите големи статинови проучвания обаче при пациентите с диабет, които имат невисоки нива на LDL-холестерол, се наблюдава само лекостепенно намаление на сърдечно-съдовите инциденти. За разлика от тях изследователите на HPS (2003 година) съобщават за значимо намаление на коронарните усложнения при болни с диабет, еквивалентно на намалението на същите усложнения при болни без диабет. Подгруповият анализ показва, че ползата от лечение със статин е по-голяма за пациентите с диабет, но без предхождаща ИБС, в сравнение с полза­та за пациентите с диабет и с предхождаща ИБС (само 19 % намаление на усложненията). Про­учването ASCOT полемизира, че може би статините не са подходящи за болни със захарен диабет.

Резултатите от лечението с фибрати при болни със захарен диабет се обсъждат в 4 основни проучвания: BIP, HHS, VA-HIT, DIAS. Общото в тези изследвания е, че техните данни показват намаление на честотата на коронарните инциденти, асоциирано с увеличение на нивата на HDL-холестерола. Тази тенденция е съвсем ясна в HHS и VA-HIT. Лечението с активен агент фибрат води също така и до диспропорционално значимо намаление на коронарните инциденти при пациенти с метаболитен синдром (40 % до 80 %) в сравнение с останалите болни, което е извън границите на началните предвиждания. VA-HIT има изключително значение, тъй като това е единственото проучване, което показва, че честотата на коронарните инциденти могат да бъдат редуцирани и при болни с метаболитен синдром. Получените данни са обнадеждаващи, но остават нерешени въпроси, които се нуждаят от отговор чрез данни от големи и прицелни проучвания при болни с диабет и/или метаболитен синдром – стратегии за успешно намаление на теглото, по-добро разбиране на метаболитните нарушения, по-съвършена система за оценка на риска, усъвършенстване начините.

Изтеглете целия брой 2/2004 Suppl.